この票は、病院から診療所への受け入れ要請(逆紹介)に用います。
また、要請を受けた診療所は、受け入れ可能か否かの返事をこの票に記入
して病院に返送します。

☆詳細な診療情報は、受け入れが決まってからやりとりするので、 ここでは必要最小限の情報のみ記載してください。 ただし、受け入れの支障となりうる合併症やリスクについては 漏らさないようにしてください。

@

@関節リウマチに合併するものがあれば記載してください。(例)シェーグレン症候群

A

A高血圧、糖尿病、骨粗鬆症など、リウマチ以外の合併症を記載してください。

B

B現在は症状が無いが、今後治療に影響するものがあれば記載して下さい。 (例)アレルギー歴など

C

C例えば在宅治療への移行など、上記のチェックだけでは言えないことを記載して下さい。

D

D例えば、入院中であれば退院予定日など、通院に介助が必要など、受け入れに 関連する事柄があれば記載して下さい。

E

E受け入れ可能でも制限のある場合や、受け入れ不能の理由などをここに記載して下さい。

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