この票は、病院からかかりつけ医に回答する場合に用います。

@

@診断がついている場合はその程度の評価、診断がついていない場合は今後の検査の必要性 などを記載して下さい。

A

A紹介を受ける時点は不明であった症状や合併症などを記載して下さい。

B

B例えば投薬コントロールの依頼を受けたけれども、実際には手術が必要で他院に再度紹介が必要な場合など。

C

C上記のチェックのみでは説明が不十分となる場合に記載して下さい。 (例)手術が必要と考えますが、まず合併症のコントロールを行います。

D

D特に紹介時と変更があった場合に、ポイントを説明して下さい。

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