この票は、かかりつけ医から病院へ紹介する場合に用います。

@

@いつからどのような治療をして、現在どうかということを簡単に記載して下さい。

A

A主要な血液検査は A票またはリウマチ手帳に記録するようになっているので、 検査の異常値などを記載して下さい。

B

BMTXやステロイドの量、その他の抗リウマチ薬の種類・服用量などを 記載して下さい。

C

C患者さんの状態で必要な事があればつけ加えて下さい。
(例)骨粗鬆症が強く、第2腰椎圧迫骨折の既往があります。

D

D上の(紹介理由)で依頼内容はわかるので省略して、右のEの選択肢だけでも結構ですが、 補足があれば記入して下さい。

E

E依頼者側が希望する連携のスタンスを選びます。

 PDFファイルを読むための
ソフトは次からダウンロード



    ⇒【連携パス システム概要】にもどる