この票は患者さんが持ち歩き、連携しているかかりつけ医や病院に情報を伝えます。



☆この票は手帳が出来上がるまでの間、 暫定的に使用していただきます。 使い方としては次の2通りがあります。

イ)厚紙の表裏にそれぞれをコピ
  ーする。(1年毎に更新)
ロ)1ページ目を表紙として、2
  ページ目を1年ずつ増やして
  ゆく。

 なお個人情報満載なので、 表紙(白い紙でもOK)をつけてあげて下さい。

@

@病歴は、RA発症年月・リウマチに関する受診歴などを簡単に記載。 日付は○○年だけでも可。

A

A手術歴も日付はわかるところまででOK。

B

B合併症はリウマチの治療をする上で留意すべきものを 全て記載してください。 なお、高血圧・糖尿病などについては できれば服薬内容も記載してしてください。 その他の疾患のその他の合併症としては例えば、緑内障、尋常性乾癬、 慢性副鼻腔炎など。

C

C備考には上記には書けなかった病歴について記載して下さい。
(例)○年△月 胆摘    

☆検査結果は複数の医療機関で行ったものを 同じ表に時系列でまとめて下さい。 1年間の検査回数が多くて表が足らなければ、 この部分のみをコピーして続きを張り付けてください。

D

DXpは表には部位のみを記載し、 特記すべき所見があれば左下の枠内に記載して下さい。
(例)右足第2,3MTP関節の脱臼

E

E評価は次の患者評価表をダウンロードして用いると便利です。
    

データを入力するとDAS28などを計算してくれるEXELファイルです。
    

F

F治療について、PSLとMTXは数値(r)を、、 biologicalは薬剤名を記載して下さい。 他DMARDSとNSAIDについては使用していれば○を入れ、 必要な情報があれば右下の枠内に記入して下さい。
(例1)ジクロフェナクNa75r分3で
    胃腸障害(○年△月□日)
(例2)リマチル無効のため中止
   (○年△月□日)
    

G

Gバリアンスは大きな合併症を生じたときは×、 治療効果が予想外な時などは△を記入し、 その内容を左下の枠内に記載して下さい。
    

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